Préserver l’autonomie des personnes âgées sur le territoire de la CPTS VEM
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Qu’est-ce que le programme ICOPE ?
ICOPE (Integrated Care for Older People) est un programme mondial piloté par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et déployé en France par les ARS et le Gérontopôle de Toulouse. Il a pour objectif de prévenir la perte d’autonomie chez les personnes âgées, en s’appuyant sur un repérage précoce et un accompagnement personnalisé.
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À qui s’adresse ICOPE ?
Critères d’inclusion :
- Être âgé de 60 ans ou plus
- Être autonome dans les actes de la vie quotidienne (GIR 5-6)
- Être vivant à domicile ou en habitat intermédiaire
- Être en situation de fragilité ou de vulnérabilité :
- Isolement social ou géographique
- Précarité socio-économique
- Statut d’aidant
- Absence de suivi médical régulier
Perte récente d’un proche, retour d’hospitalisation…
Critères d’exclusion :
- Perte d’autonomie avancée (GIR 1 à 4)
- Bénéficiaires de l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie)
- Résidents en EHPAD ou structures médico-sociales
- Personnes hospitalisées au long cours
- Personnes recevant une aide humaine pour les actes de la vie quotidienne
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Les 5 étapes clés du parcours ICOPE
- Repérage des fragilités : évaluation des 6 fonctions essentielles : mobilité, mémoire, nutrition, audition, vision, état psychologique.
- Évaluation approfondie des fonctions altérées.
- Plan Personnalisé de Soins (PPS) : co-construit avec la personne et son entourage.
- Mise en œuvre du plan de soins : mobilisation des professionnels adaptés.
- Suivi régulier et réévaluation pour ajustement du plan.
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L’application ICOPE Monitor
Une application gratuite (IOS / Android) conçue pour :
- Réaliser le repérage en autonomie ou accompagné
- Alerter automatiquement les professionnels en cas de perte de fonction
- Suivre l’évolution des capacités dans le temps
- Faciliter la coordination du cercle de soins
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Le rôle de la CPTS VEM dans le programme ICOPE
La CPTS intervient pour :
•Coordonner le cercle de soins autour du patient
- Recevoir et centraliser les repérages, que ce soit via ICOPE Monitor ou via les professionnels
- Mettre en lien les professionnels nécessaires, avec ou sans médecin traitant
- Assurer le suivi et la traçabilité des interventions
- Animer les réunions de coordination en cas de cas complexe
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Professionnels mobilisés dans ICOPE
- Médecins généralistes
- IDE/IPA
- Kinésithérapeutes
- Pharmaciens
- Psychologues
- Diététicien.ne.s
- Travailleurs sociaux, CCAS, SAAD, DAC, etc.
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Les outils mobilisés
- Application ICOPE Monitor
- Grille de repérage fragilité
- Fiche de liaison CPTS VEM
- Plan personnalisé de soins (PPS)
- Plateformes de coordination : Azurezo, Doctolib Team, MS Santé
- Plateformes régionales (OSCAR PACA, DAC)
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Un financement renforcé grâce à l’article 51
La CPTS VEM bénéficiera d’un financement complémentaire via le dispositif Article 51, en plus des financements ACI :
- Rémunération des professionnels pour le repérage
- Coordination et création du PPS
- Suivi dans la durée
- Participation aux temps de coordination et formation
Questionnaires :
https://res.cloudinary.com/dchq6gv60/image/upload/v1700068903/Questionnaire_etape_1_c5abe81e99.pdf
https://res.cloudinary.com/dchq6gv60/image/upload/v1700068914/Questionnaire_etape_2_1c76193a7e.pdf
Notre Flyer Personne âgée
