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Ordonnance Type

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SPORT ET SANTE SUR ORDONNANCE / APA : Activité Physique Adaptée

I. QUI PEUT EN BENEFICIER ?

  • les personnes atteintes d’une affection de longue durée(ALD) figurant sur la liste des ALD 30 
  • les personnes atteintes d’une maladie chronique (surpoids, dénutrition, sédentarité, HTA )
  • les personnes présentant des facteurs de risque
  • les personnes en situation de perte d’autonomiesuivantes :
    • les bénéficiaires d’un droit attribué par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH),
    • les titulaires de la carte mobilité inclusion (CMI),
    • les bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), 
    • les bénéficiaires de l’aide à domicile,
    • les personnes ayant réalisé un « dépistage multidimensionnel du déclin fonctionnel lié à l’âge » révélant une fragilité.

II. QUI PEUT PRESCRIRE ?

Un médecin généraliste ou spécialiste peut sur un formulaire spécifique, faire la prescription initiale d’activité physique adaptée à l’état de santé aux capacités physiques et au risque médical identifié ; cette prescription suivra une consultation médiale d’activité physique

LIEN :  Le guide de consultation et de prescription médicale d’activité physique à des fins de santé chez l’adulte

III. Modèle de prescription

DATE :

 Nom du patient :                                                                       

 Je prescris une activité physique et/ou sportive adaptée

 Pendant …….…………………, à adapter en fonction de l’évolution des aptitudes du patient.

 Préconisation d’activité et recommandations ………………………………………………………….………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Type d’intervenant(s) appelé(s) à dispenser l’activité physique (en référence à l’Article D. 1172-2 du Code de la santé publique[1]), le cas échéant, dans le cadre d’une équipe pluridisciplinaire[2]:……………………………………………………………………………………………………………………

Document remis au patient   □

La dispensation de l’activité physique adaptée ne peut pas donner lieu à une prise en charge financière par l’assurance maladie.

Lieu                                                    date                                                        signature & cachet professionnel

[1] Décret n° 2016-1990 du 30 décembre 2016 relatif aux conditions de dispensation de l’activité physique adaptée prescrite par le médecin traitant à des patients atteints d’une ALD

[1] Concerne les titulaires d’un titre à finalité professionnelle, d’un certificat de qualification professionnelle ou d’un diplôme fédéral, inscrit sur arrêté interministériel qui ne peuvent intervenir dans la dispensation d’activités physiques adaptées à des patients atteints de limitations fonctionnelles modérées que dans la cadre d’une équipe pluridisciplinaire (cf. annexe 4 de l’instruction interministérielle n° DGS/EA3/DGESIP/DS/SG/2017/81 du 3 mars 2017 relative à la mise en œuvre des articles L.1172-1 et D.1172-1 à D.1172-5 du code de la santé publique et portant guide sur les conditions de dispensation de l’activité physique adaptée prescrite par le médecin traitant à des patients atteints d’une affection de longue durée)

 

IV. Informations complémentaires :

  • La prescription donne ainsi lieu à une prise en charge de 2 à 3 séances hebdomadaires, pour une durée de trois à six mois, renouvelable
  • Le BILAN SERA REALISE par un kinésithérapeute ou une personne qualifiée pour dispenser une activité physique adaptée dans une structure APA ou Maison  Sport -Santé (MSS) , et aura  pour objectifs de définir
  • un programme d’activité physique adaptée à vos besoins spécifiques, à votre situation et à vos capacités physiques ; 
  • le type d’activité ;
  • sa durée ;
  • sa fréquence ;
  • son intensité. 

Si cette activité est DISPENSEE PAR UN MASSEUR-KINESITHERAPEUTE, ce dernier peut, sauf indication contraire du médecin prescripteur initial

  • renouveler une fois la prescription initiale d’activité physique adaptée à l’échéance de la durée de celle-ci ou du nombre de séances prescrites ;
  • adapter le type d’activité, son intensité, sa fréquence et sa durée.

Les ACTIVITES SPORTIVES REFERENCEES sont :

  • marche (avec ou sans bâton) – course à pied – exercices de cardio ou d’endurance – crossfit
  • natation 
  • vélo 
  • activités de renforcement musculaire ou d’assouplissement et de mobilité articulaire ;
  • yoga  – Pilates 
  • danse ;
  • gymnastique  – aquagym ;
  • etc…… liste non exhaustive

Trouver une MSS : https://www.sports.gouv.fr/decouvrez-les-maisons-sport-sante-les-plus-proches-de-chez-vous

 

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