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SPORT ET SANTE SUR ORDONNANCE / APA : Activité Physique Adaptée
I. QUI PEUT EN BENEFICIER ?
- les personnes atteintes d’une affection de longue durée(ALD) figurant sur la liste des ALD 30
- les personnes atteintes d’une maladie chronique (surpoids, dénutrition, sédentarité, HTA )
- les personnes présentant des facteurs de risque
- les personnes en situation de perte d’autonomiesuivantes :
- les bénéficiaires d’un droit attribué par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH),
- les titulaires de la carte mobilité inclusion (CMI),
- les bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA),
- les bénéficiaires de l’aide à domicile,
- les personnes ayant réalisé un « dépistage multidimensionnel du déclin fonctionnel lié à l’âge » révélant une fragilité.
II. QUI PEUT PRESCRIRE ?
Un médecin généraliste ou spécialiste peut sur un formulaire spécifique, faire la prescription initiale d’activité physique adaptée à l’état de santé aux capacités physiques et au risque médical identifié ; cette prescription suivra une consultation médiale d’activité physique
III. Modèle de prescription

DATE :
Nom du patient :
Je prescris une activité physique et/ou sportive adaptée
Pendant …….…………………, à adapter en fonction de l’évolution des aptitudes du patient.
Préconisation d’activité et recommandations ………………………………………………………….………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Type d’intervenant(s) appelé(s) à dispenser l’activité physique (en référence à l’Article D. 1172-2 du Code de la santé publique[1]), le cas échéant, dans le cadre d’une équipe pluridisciplinaire[2]:……………………………………………………………………………………………………………………
Document remis au patient □
La dispensation de l’activité physique adaptée ne peut pas donner lieu à une prise en charge financière par l’assurance maladie.
Lieu date signature & cachet professionnel
[1] Décret n° 2016-1990 du 30 décembre 2016 relatif aux conditions de dispensation de l’activité physique adaptée prescrite par le médecin traitant à des patients atteints d’une ALD
[1] Concerne les titulaires d’un titre à finalité professionnelle, d’un certificat de qualification professionnelle ou d’un diplôme fédéral, inscrit sur arrêté interministériel qui ne peuvent intervenir dans la dispensation d’activités physiques adaptées à des patients atteints de limitations fonctionnelles modérées que dans la cadre d’une équipe pluridisciplinaire (cf. annexe 4 de l’instruction interministérielle n° DGS/EA3/DGESIP/DS/SG/2017/81 du 3 mars 2017 relative à la mise en œuvre des articles L.1172-1 et D.1172-1 à D.1172-5 du code de la santé publique et portant guide sur les conditions de dispensation de l’activité physique adaptée prescrite par le médecin traitant à des patients atteints d’une affection de longue durée)
IV. Informations complémentaires :
- La prescription donne ainsi lieu à une prise en charge de 2 à 3 séances hebdomadaires, pour une durée de trois à six mois, renouvelable
- Le BILAN SERA REALISE par un kinésithérapeute ou une personne qualifiée pour dispenser une activité physique adaptée dans une structure APA ou Maison Sport -Santé (MSS) , et aura pour objectifs de définir
- un programme d’activité physique adaptée à vos besoins spécifiques, à votre situation et à vos capacités physiques ;
- le type d’activité ;
- sa durée ;
- sa fréquence ;
- son intensité.
Si cette activité est DISPENSEE PAR UN MASSEUR-KINESITHERAPEUTE, ce dernier peut, sauf indication contraire du médecin prescripteur initial
- renouveler une fois la prescription initiale d’activité physique adaptée à l’échéance de la durée de celle-ci ou du nombre de séances prescrites ;
- adapter le type d’activité, son intensité, sa fréquence et sa durée.
Les ACTIVITES SPORTIVES REFERENCEES sont :
- marche (avec ou sans bâton) – course à pied – exercices de cardio ou d’endurance – crossfit
- natation
- vélo
- activités de renforcement musculaire ou d’assouplissement et de mobilité articulaire ;
- yoga – Pilates
- danse ;
- gymnastique – aquagym ;
- etc…… liste non exhaustive
Trouver une MSS : https://www.sports.gouv.fr/decouvrez-les-maisons-sport-sante-les-plus-proches-de-chez-vous
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